Fracture de l’olécrâne

La nature articulaire de cette fracture et son importance biomécanique imposent une prise en charge rapide. Selon les cas, le traitement peut être conservateur ou chirurgical. Une prise en charge adéquate permet généralement une récupération fonctionnelle satisfaisante.

Définition de la fracture de l’olécrâne

L’olécrâne est l’extrémité proximale de l’ulna (cubitus), l’un des deux os de l’avant-bras avec le radius. Il forme la partie postérieure de l’articulation du coude, s’articulant avec la trochlée humérale, une zone creusée et en forme de poulie située à l’extrémité inférieure de l’humérus, os du bras.

Par ailleurs, l’olécrâne sert de point d’insertion au triceps brachial, ce qui explique que sa rupture entraîne une perte de l’extension active du coude. De plus, la fracture de l’olécrâne est généralement articulaire : l’os est fracturé au niveau de l’articulation. Elle peut compromettre la congruence entre l’ulna et l’humérus, c’est-à-dire leur bon emboîtement.

La classification de Mayo distingue trois grands types de fractures : non déplacées (type I), déplacées mais stables (type II), et déplacées instables (type III). Chacun de ces types peut être « comminutif », quand qu’il comporte plusieurs fragments osseux issus de l’éclatement de l’os.

Causes et facteurs de risque de la fracture de l’olécrâne

Comme d’autres traumatismes du coude, la fracture de l’olécrâne résulte souvent d’un choc direct (accidents de la voie publique ou pendant la pratique d’une activité sportive) ou d’une chute sur la main avec le coude en flexion.

L’olécrâne peut aussi se fracturer par « avulsion », après un arrachement du tendon du triceps qui exerce une traction brutale sur l’os et entraîne la séparation d’un fragment osseux. Ce mécanisme survient souvent lors d’une contraction réflexe intense pour retenir une chute ou soulever un objet lourd.

Enfin, chez les personnes âgées, l’ostéoporose constitue un facteur favorisant, rendant les fractures possibles même lors de traumatismes à faible énergie. Certains antécédents (fractures, chirurgie du coude…) peuvent également fragiliser l’olécrâne.

Symptômes de la fracture de l’olécrâne

Immédiatement après le traumatisme, la fracture de l’olécrâne provoque généralement une douleur aiguë localisée au niveau du coude. Elle s’accompagne fréquemment d’un gonflement local et d’un hématome.

Le patient présente par ailleurs une impotence fonctionnelle, en particulier une difficulté, voire une impossibilité, à étendre activement l’articulation.

La palpation est d’autre part douloureuse et peut révéler une discontinuité osseuse. En cas de fracture déplacée, une déformation est souvent visible. De plus, la fonction du triceps peut être compromise si son insertion est rompue. Enfin, l’amplitude de flexion peut aussi être limitée par la douleur ou l’instabilité de l’articulation.

Diagnostic

Examen clinique

Le diagnostic repose avant tout sur l’interrogatoire et l’examen du coude. La douleur à la palpation de l’olécrâne, l’œdème et l’impossibilité d’extension active, sont évocateurs.

Il convient par ailleurs de rechercher un déficit sensitif, c’est-à-dire une diminution ou une perte de la sensibilité cutanée dans le territoire innervé par le nerf ulnaire qui se traduit par des fourmillements dans les deux derniers doigts, et un déficit moteur, correspondant à une faiblesse ou une paralysie des muscles de la main contrôlés par ce nerf. Longeant la face postéro-interne du coude, le nerf ulnaire peut en effet être blessé lors du traumatisme.

Examens d’imagerie

Les radiographies standards du coude de face et de profil suffisent dans la majorité des cas. Elles permettent d’identifier le trait de fracture, le degré de déplacement, le nombre de fragments et l’atteinte articulaire. La classification de Mayo est basée sur ces images.

En cas de comminution complexe (éclatement osseux en plusieurs fragments irréguliers) ou de doute sur un enclavement (fragment bloqué dans l’articulation), un scanner est recommandé pour affiner le diagnostic. L’IRM reste rare en phase aiguë, mais peut être utile pour explorer des douleurs persistantes ou des lésions ligamentaires associées.

Fracture de l’olécrâne : traitement

Traitement médical

Le traitement médical est réservé aux fractures non déplacées (Mayo type I), stables, chez des patients à faible demande fonctionnelle, âgés, atteints d’un handicap important, suivant un traitement lourd ou qui souffrent de maladies graves qui rendent la chirurgie plus risquée. Il consiste en une immobilisation du coude entre 45 et 90° de flexion pendant environ 3 semaines, suivie d’une mobilisation progressive.

Ce mode de prise en charge implique des radiographies régulières pendant la phase d’immobilisation par attelle, afin de détecter toute perte d’alignement ou un déplacement secondaire, situation où les fragments osseux bougent après la réduction initiale.

Les résultats peuvent être satisfaisants dans les cas bien sélectionnés, mais la récupération de l’extension du coude est parfois limitée, notamment en cas de fibrose post-traumatique (formation excessive de tissu cicatriciel qui vient limiter la mobilité articulaire).

Traitement chirurgical

Le traitement chirurgical est indiqué pour toutes les fractures déplacées (types II et III), les formes instables (avec perte de contact articulaire ou fragments mobiles) ainsi que les fractures comminutives L’objectif est de restaurer l’anatomie du coude et sa stabilité, la continuité osseuse, et la fonction du triceps.

Plusieurs techniques chirurgicales sont disponibles, et leur choix dépend du type de fracture, de l’âge du patient, de son niveau d’activité et de la qualité osseuse.

Le brochage avec cerclage en huit, ou « haubanage de l’olécrane », est la méthode classique pour les fractures transverses simples (trait de fracture horizontal sans comminution). Elle consiste à insérer deux broches dans le canal central de l’os. Ces « tiges intramédullaires » sont fines, métalliques, et après leur mise en place le chirurgien pratique un cerclage métallique en huit autour de l’olécrâne à l’aide d’un fil d’acier. Ce montage permet une compression du foyer de fracture, ce qui renforce la stabilité et favorise la consolidation osseuse. Il s’agit d’une solution simple, rapide et économique, mais qui expose à une gêne fréquente due au matériel, comme une douleur locale, une irritation cutanée ou une inflammation des tissus mous environnants, notamment du tendon du triceps.

En cas de fracture simple, de comminution, de fracture oblique (trait de fracture en diagonale) ou d’os ostéoporotique, fragile et peu dense, c’est la pose d’une plaque vissée dorsale qui peut être recommandée. Elle offre une stabilité supérieure à la technique précédente tout en irritant moins la peau et les tendons grâce aux plaques anatomiques à faible relief utilisées. La plaque est posée sur la face postérieure de l’olécrâne, fixée par des vis traversant la paroi osseuse (vis « corticales » ou vis « verrouillées »), ce qui empêche tout déplacement secondaire. Cette technique permet un alignement rigoureux des fragments osseux et autorise une mobilisation immédiate du coude en post-opératoire, sans risque de déplacement secondaire. Elle s’oppose en tout point à l’haubanage, qui repose sur un montage plus léger et offre une stabilité moindre.

Dans certains cas de fracture oblique peu comminutive, une vis unique canulée traversante (vis creuse guidée sur un fil métallique) peut suffire à assurer la stabilité. Néanmoins, cette option n’est que rarement utilisée bien que parfois intégrée à d’autres montages. Par ailleurs, il s’agit d’une technique moins fiable que la pose d’une plaque (fracture moins bien tenue, fragments osseux moins bien alignés) et qui ne permet par une mobilisation du coude immédiate après la chirurgie.

Enfin, la pose d’une prothèse avec allogreffe est exceptionnelle. Elle est réservée à des situations extrêmes, comme une fracture comminutive non reconstructible (fragments trop petits ou trop nombreux pour être fixés) avec perte osseuse importante (fragmentation ou absence de portions essentielles de l’os).

Après un traitement par pose de plaque, la kinésithérapie peut être démarrée dès le lendemain, sans attelle et avec mobilisation active. Un suivi radiographique à 3 semaines, 6 semaines, 3 mois et 6 mois est par ailleurs nécessaire pour suivre la consolidation qui intervient entre le 3e mois et le 6e mois.

La reprise des sports sans contrainte sur le membre supérieur est possible dès que l’extension complète est récupérée. Cependant, les sports aquatiques ne peuvent pas être repris avant la 6e semaine, pour réduire le risque d’infection. Pour leur part, les sports avec contrainte forte sur le coude et le triceps ne peuvent être de nouveau pratiqués qu’à partir de l’obtention d’une consolidation osseuse visible.

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