Canal carpien

Le diagnostic repose sur l’examen clinique et l’électromyogramme, complétés si besoin par l’imagerie. Bien que des mesures conservatrices puissent parfois être envisagées, le traitement du syndrome du canal carpien est chirurgical.

Définition du syndrome du canal carpien

Le canal carpien est un espace inextensible formé par les os du carpe en arrière et le ligament annulaire antérieur (ou « rétinaculum des fléchisseurs ») en avant. Ce tunnel ostéo-fibreux permet le passage de neuf tendons fléchisseurs et du nerf médian. Ce dernier innerve la face palmaire du pouce, de l’index, du majeur, et la moitié interne (radiale) de l’annulaire. Le nerf médian contrôle aussi les muscles thénariens, ceux situés à la base du pouce, dans la région appelée éminence thénar. Le syndrome du canal carpien correspond à la compression de ce nerf dans cet espace restreint, ce qui entraîne des troubles sensitifs (comme des fourmillements et une sensation de décharge électrique) et moteurs des tendons fléchisseurs des doigts.

Causes et facteurs de risque du syndrome du canal carpien

Dans la majorité des cas, le syndrome du canal carpien est idiopathique, c’est-à-dire sans cause identifiable. Toutefois, plusieurs facteurs peuvent entraîner la compression du nerf médian à ce niveau.

Certains sont d’ordre professionnel, en particulier les mouvements répétitifs, le travail manuel avec flexion-extension prolongée du poignet, ou encore les vibrations mécaniques (marteau piqueur, outils portatifs…).

La pathologie peut aussi avoir des causes mécaniques locales. Elles incluent les fractures du poignet, l’arthrose, les kystes synoviaux et les ténosynovites inflammatoires qui sont des inflammations simultanées d’un tendon et de sa gaine synoviale.

Certains dérèglements hormonaux ou métaboliques (grossesse, hypothyroïdie, diabète, obésité…) peuvent aussi être à l’origine du syndrome du canal carpien, tout comme les polyarthrites inflammatoires (pour lesquelles c’est la membrane synoviale épaissie qui comprime le nerf) ou l’amylose, qui correspond à des dépôts protéiques autour du nerf et peut notamment se déclencher chez les patients sous dialyse.

Enfin, le syndrome peut être bilatéral dans plus de 50 % des cas, et il est plus fréquent chez les femmes entre 40 et 60 ans.

Symptômes du syndrome du canal carpien

La compression du nerf médian dans le canal carpien induit une diminution de la sensibilité et des fourmillements (paresthésies) des doigts, en particulier aux extrémités du pouce, de l’index, du majeur et de l’annulaire.

De plus, le syndrome du canal carpien est aussi à l’origine de douleurs, qui irradient parfois dans l’avant-bras, voire l’épaule. Les premiers temps, elles sont surtout nocturnes, puis, plus tard, sont aussi ressenties pendant la journée. Il est alors fréquent que le patient secoue sa main pour se soulager (signe de Flick). Par ailleurs, la pratique de certaines activités manuelles peut exacerber la douleur qui devient alors plus aiguë, et est fréquemment décrite comme une sensation de décharges électriques.

D’autre part, la motricité de la main est aussi affectée. Ainsi, les individus atteints rencontrent des difficultés de préhension qui s’accentuent au fil du temps. Elles se traduisent notamment par une faiblesse de la pince pouce-index, liée à l’atteinte des muscles thénariens. Dans les cas les plus avancés, une amyotrophie du thénar peut d’ailleurs être observée.

Diagnostic

Examen clinique

L’examen clinique recherche les symptômes évoqués plus haut. Il doit par ailleurs couvrir l’ensemble du membre supérieur et non pas seulement le poignet. En effet, certaines pathologies, comme le syndrome du lacertus fibrosus (compression du nerf médian au niveau du coude), peuvent provoquer des symptômes très proches de ceux du syndrome du canal carpien, ce qui expose à des erreurs diagnostiques encore relativement fréquentes.

D’autre part, plusieurs tests sont classiquement réalisés. Le test de Tinel consiste à percuter légèrement la face palmaire du poignet, ce qui reproduit les sensations de fourmillements ou d’engourdissement dans le territoire du nerf médian.

Le signe de Phalen repose quant à lui sur la flexion maximale des poignets, maintenue pendant environ 60 secondes. L’apparition ou l’aggravation des symptômes pendant cette manœuvre confirme la suspicion. Enfin, le test de Durkan a pour principe d’exercer une pression ferme directement sur le canal carpien, ce qui déclenche également des manifestations sensitives caractéristiques.

Toutefois, la valeur diagnostique de ces différentes manœuvres, notamment celles de Tinel et de Phalen, reste parfois discutée et, en complément, le Scratch Collapse Test constitue une manœuvre moins connue. Elle consiste à comparer la force de résistance des rotateurs latéraux du membre supérieur avant et après un léger grattage de la zone de compression présumée. Une diminution de la force après stimulation est en faveur d’un diagnostic positif.

Examens d’imagerie et EMG

L’électromyogramme (EMG) constitue l’examen de référence : il met en évidence la souffrance du nerf médian, en précise la localisation et la sévérité, et permet d’éliminer d’autres neuropathies. Il repose sur la mesure de la vitesse de l’influx nerveux : elle est normale sur un nerf non comprimé (environ 50 m/s au niveau de la main et de l’avant-bras) mais diminue notablement au niveau du canal carpien en cas de compression, ce qui aide aussi à différencier ce syndrome d’une compression plus haute, notamment celle possible au niveau du lacertus fibrosus.

Les radiographies servent à rechercher une cause mécanique (fracture ancienne, arthrose). L’échographie ou l’IRM sont utilisées pour visualiser un nerf épaissi ou comprimé, un kyste ou une ténosynovite, et permettent d’affiner l’étiologie et de guider la prise en charge.

Syndrome du canal carpien : traitement

Traitement médical

Le traitement conservateur est pratiqué dans les formes transitoires de la pathologie (grossesse, inflammation aiguë, hypothyroïdie, hyperthyroïdie avec un traitement non équilibré…), pour lesquelles il est souvent efficace, de même que si le patient ne peut pas être opéré dans l’immédiat pour cause d’impératifs professionnels ou sportifs.

Il inclut le port d’une attelle de repos nocturne, pour conserver le poignet en position neutre et ainsi réduire la pression sur le nerf médian.

Par ailleurs, certains gestes doivent parfois être modifiés et des pauses régulières sont conseillées en cas de travaux répétitifs, tout comme une éventuelle adaptation du poste de travail.

Des antalgiques et des anti-inflammatoires sont de plus classiquement prescrits, parfois accompagnés d’infiltrations de corticoïdes dans le canal carpien. Ces traitements permettent de diminuer temporairement les symptômes.

La rééducation se base sur des séances d’électrothérapie, d’étirements, et de renforcement musculaire.

Traitement chirurgical

Hormis les formes transitoires de la pathologie, la chirurgie est le traitement de référence, par neurolyse du nerf médian. Ce geste doit être réalisé le plus tôt possible, afin d’éviter l’apparition d’une forme plus sévère de l’affection qui entraînerait une récupération plus longue ou incomplète.

L’intervention consiste à libérer le nerf médian en sectionnant le rétinaculum des fléchisseurs, une bande fibreuse épaisse située à la face palmaire du poignet qui forme le « toit » du canal carpien. Cette section agrandit l’espace disponible dans le canal et supprime la pression exercée sur le nerf médian.

L’intervention est effectuée à ciel ouvert. En pratiquant une incision longitudinale d’environ 2 cm  au niveau du talon de la main. Elle permet une bonne visualisation du nerf et du rétinaculum. Pour sa part, la technique endoscopique pratiquée par certains

En assurant la disparition des paresthésies et de la douleur, la chirurgie s’avère efficace dans 95 % des cas. Les patients reprennent une vie normale en quelques semaines et les récidives sont rares si la décompression est complète.

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