Corps étrangers et ostéochondrite du coude

Le diagnostic repose sur l’examen clinique et l’imagerie (radiographies, scanner, IRM, arthroscanner). Le traitement varie selon la stabilité de la lésion, sa taille et sa localisation, allant de la simple surveillance avec repos à une intervention chirurgicale, principalement arthroscopique, visant à retirer ou fixer les fragments et préserver la fonction articulaire.

Définition des corps étrangers et de l’ostéochondrite du coude

Les corps étrangers intra-articulaires du coude sont des fragments mobiles, libres dans la cavité articulaire. ls peuvent être de nature osseuse, cartilagineuse ou mixte. Leur présence entraîne des  mécaniques ou des douleurs lors des mouvements.

L’ostéochondrite disséquante (OCD) peut aussi induire la formation de tels fragments. Il s’agit d’une pathologie de la jonction ostéo-cartilagineuse, le plus souvent au niveau de l’articulation huméro-radiale.

Il existe plusieurs explications possibles à l’apparition d’une OCD.

La répétition de mouvements qui mettent le coude en contrainte (en valgus ou en compression) crée des forces qui cisaillent l’os au niveau du capitulum. Cette zone est particulièrement fragile, car elle est peu alimentée par les vaisseaux sanguins et son réseau veineux est situé juste sous le cartilage. Ces fragilités mécaniques et anatomiques peuvent, avec le temps, entraîner une fatigue de l’os, puis un affaissement localisé, à l’origine de la lésion d’OCD.

Causes et facteurs de risque des corps étrangers et de l’ostéochondrite du coude

Les corps étrangers intra-articulaires sont le plus souvent secondaires à un traumatisme, par exemple une fracture ostéo-cartilagineuse dont un fragment ne s’est pas consolidé, ou à un processus arthrosique, avec notamment des ostéophytes détachés. Ils peuvent également résulter d’une ostéochondromatose, affection rare caractérisée par une prolifération anormale des cellules de la membrane synoviale qui forme alors de multiples nodules, susceptibles de se détacher et de flotter dans l’articulation. Les traumatismes, les mouvements forcés en valgus ou certaines activités sportives intensives « overhead » (tennis, basket, handball, volley, gymnastique, fitness etc.) constituent également des facteurs déclenchants fréquents.

L’ostéochondrite disséquante (OCD) peut également être à l’origine de corps étrangers dans l’articulation du coude. Cette pathologie se traduit par la destruction localisée d’un fragment de cartilage et d’os sous-jacent, qui peut ensuite se détacher dans l’articulation. Elle est favorisée par les micro-traumatismes répétés (sports de lancer, tennis, fitness gymnastique). L’OCD touche majoritairement les garçons adolescents et peut être bilatérale dans 10 à 20 % des cas. Selon les données des registres américains, l’incidence annuelle des lésions d’OCD du capitellum est estimée à 6 pour 100 000 individus âgés de 10 à 24 ans.

Symptômes des corps étrangers et de l’ostéochondrite du coude

La présence de corps étrangers intra-articulaires du coude se traduit souvent par des douleurs mécaniques, souvent localisées sur le bord latéral de l’articulation, déclenchées par l’activité, parfois associées à des blocages articulaires ou une sensation de ressaut lors des mouvements. Ces épisodes peuvent être intermittents et liés à la position du fragment dans l’articulation. Dans certains cas, une gêne fonctionnelle persistante ou une diminution de l’amplitude articulaire est également rapportée.

Diagnostic

Examen clinique

L’examen clinique peut révéler une limitation de mobilité, en particulier en extension complète, et parfois un déclenchement reproductible des blocages lors de certaines manœuvres. À la palpation, une douleur localisée est fréquente, notamment au niveau des espaces situés entre les surfaces osseuses formant l’articulation, les interlignes articulaires. La recherche d’un épanchement et l’évaluation des amplitudes comparativement au côté sain font aussi partie du bilan.

Examens d’imagerie

L’imagerie repose sur plusieurs techniques complémentaires. Les radiographies standards permettent de visualiser certains corps étrangers calcifiés ou ossifiés, souvent observés après un traumatisme ou dans les arthroses avancées.

Le scanner, plus précis, détecte les corps étrangers, localise avec exactitude les fragments, en détermine la taille et la nature (ostéo-cartilagineuse) et recherche d’éventuelles lésions associées.

L’IRM est utile pour analyser l’état du cartilage pour diagnostiquer et localiser une OCD. Par ailleurs, l’IRM permet de mettre en évidence des lésions associées comme une synovite, une lésion ligamentaire du coude, ou une neuropathie du nerf ulnaire.

Enfin, l’arthroscanner se révèle très performant pour visualiser les corps étrangers libres et les irrégularités de surface, notamment dans les cas complexes ou en présence d’OCD. L’arthroscanner pourra également donner des informations utiles sur les lésions ligamentaires du coude.

Corps étrangers et ostéochondrite du coude : traitement

Traitement médical

Dans les cas d’ostéochondrite stable, c’est-à-dire sans fragment libre dans l’articulation, le plus souvent chez l’enfant ou l’adolescent, un traitement conservateur peut être envisagé. Il repose sur l’arrêt du sport et des contraintes pendant 1,5 à 3 mois, une kinésithérapie douce ainsi qu’un suivi clinique et radiologique tous les 3 mois. La consolidation spontanée est possible lorsque la zone cartilagineuse située à l’extrémité de l’os, responsable de sa croissance en longueur, est encore active (plaque de croissance ouverte).

En revanche, lorsque les corps étrangers sont symptomatiques, provoquant des douleurs, des blocages, un gonflement articulaire, ou que l’ostéochondrite est instable (fragment osseux et cartilagineux qui se détache ou risque de se détacher), un traitement chirurgical devient nécessaire.

Traitement chirurgical

L’objectif de la chirurgie est double : soulager les symptômes (blocages, douleurs) et préserver la fonction articulaire.

La voie arthroscopique est aujourd’hui la référence, en particulier pour éliminer des corps étrangers mobiles, pratiquer un débridement articulaire (lésions cartilagineuses, ostéophytes, et synovite associée), ainsi que pour explorer et traiter l’OCD si nécessaire. Cette technique permet un geste précis, mini-invasif, et autorise donc une récupération fonctionnelle rapide. Toutefois la chirurgie à ciel ouvert peut être nécessaire dans certains cas. Elle permet d’accéder directement à la lésion pour effectuer des gestes plus importants, comme une fixation par vis ou une greffe de cartilage.

Lorsque l’OCD est petite, la zone malade peut être retirée et la surface osseuse stimulée pour favoriser la cicatrisation. Quand la lésion est plus grande mais que le fragment est encore en un seul morceau, il est généralement fixé pour permettre sa consolidation. Enfin, si la lésion est volumineuse et que le cartilage est cassé en plusieurs fragments, il est nécessaire de retirer les morceaux instables et de remplacer la zone abîmée par une greffe osseuse et cartilagineuse.

La refixation des OCD peut être tentée à l’aide de vis résorbables ou non. Cette technique vise à préserver le cartilage articulaire natif et à retarder la dégénérescence. Cependant, si le fragment est non viable (vascularisation insuffisante pour une possible réintégration dans l’os) il est retiré, à l’aide d’une pince ou d’une curette introduite par arthroscopie. La zone dénudée est alors régularisée en retirant les débris instables et en lissant les bords irréguliers, afin de créer une surface saine. Un micro-forage du lit osseux, consistant à réaliser de petites perforations à travers la couche osseuse compacte avec un poinçon ou une broche fine, peut ensuite être effectué. Le but est de favoriser l’afflux sanguin pour stimuler la repousse fibro-cartilagineuse.

Dans les cas de lésions importantes du capitellum, chez les patients jeunes, une greffe ostéochondrale autologue est parfois envisageable. Le principe est de procéder au prélèvement d’un cylindre d’os recouvert de cartilage sain, sur une zone non portante d’une autre articulation du patient (souvent le genou), pour le transplanter dans la zone lésée.  De même, une technique de type OATS (« Osteochondral Autograft Transfer System ») peut être envisagée. L’OATS repose sur le même principe que la greffe ostéochondrale, mais utilise un système spécifique de carottage et d’implantation pour transférer un ou plusieurs greffons ostéochondraux de façon précise. Néanmoins, ces techniques restent marginales au coude, car la taille réduite et la forme particulière de l’articulation rendent le prélèvement et l’implantation techniquement difficiles, et les résultats à long terme y sont moins bien documentés que pour d’autres articulations comme le genou.

Après ablation arthroscopique simple, la mobilisation est immédiate sans immobilisation stricte. Un protocole de kinésithérapie est mis en place pour récupérer les amplitudes. Cependant, en cas de fixation ou de greffe, une immobilisation est maintenue en générale 2 à 3 semaines, avec un retour progressif à l’activité.

Par ailleurs lorsque l’intervention consiste principalement en un débridement articulaire avec ablation des corps étrangers, les résultats sont généralement très satisfaisants, avec disparition rapide des blocages et amélioration de la fonction articulaire. Pour les ostéochondrites opérées précocement, les résultats sont bons à excellents. Le taux de reprise du sport est élevé, toutefois le risque d’arthrose à long terme reste élevé.

La chirurgie du coude en vidéos