Instabilité du coude et ligamentoplastie

Le diagnostic repose sur l’examen clinique et l’imagerie (radiographie, IRM, arthroscanner). Le traitement peut être conservateur (rééducation), ou chirurgical (ligamentoplastie), selon la gravité observée. Dans la majorité des cas, une prise en charge adaptée permet de restaurer la stabilité articulaire et de retrouver une fonction normale du coude.

Définition de l’instabilité du coude

Le coude est une articulation entourée d’une capsule remplie de liquide synovial qui facilite le glissement des surfaces osseuses les unes par rapport aux autres. Il réunit trois éléments : l’humérus distal et les extrémités hautes des deux os de l’avant-bras, le radius et l’ulna. Sa stabilité est assurée par des structures passives (capsule articulaire, ligaments collatéraux médial et latéral, ligament annulaire) et actives (muscles environnants).

On parle d’instabilité du coude lorsque ces différents éléments ne parviennent plus à maintenir la congruence articulaire, c’est-à-dire le bon emboîtement des surfaces articulaires pendant le mouvement.

Il existe plusieurs types d’instabilité. Elle est dite « médiale » quand elle est due à une lésion du ligament collatéral médial (LCM). D’autre part, on parle d’instabilité « postéro-latérale  rotatoire » (PLRI, « posterolateral rotatory instability » en anglais), lorsque le trouble combine une rotation de l’avant-bras vers l’extérieur avec une subluxation (déboîtement partiel) du radius et de l’ulna vers l’arrière par rapport à l’humérus. Ce mécanisme, qui entraîne un déplacement rotatoire progressif de l’avant-bras vers l’arrière et l’extérieur, traduit une défaillance du ligament collatéral latéral ulnaire (LCUL). C’est la forme la plus fréquente, souvent consécutive à une luxation ou à un traumatisme indirect. Toutefois l’instabilité de coude peut également survenir en cas de sur-sollicitations du coude dans le cadre d’une activité professionnelle ou sportive (sport dit overhead (tennis, hand, padel), sport de combat (judo, lutte, mma), ou encore des sports sollicitant le membre supérieur comme le golf) qui vont impliquer des mouvements répétés du coude.

Par ailleurs, l’instabilité peut être « aiguë », quand elle fait suite à une luxation ou une subluxation récente, ou « chronique », lorsqu’elle persiste ou réapparaît à distance du traumatisme. L’instabilité chronique correspond soit à une luxation irréductible permanente (raideur significative avec des mouvements très limités et douloureux du coude), soit à des épisodes intermittents de ressauts, de douleurs, ou de sensation de gêne mécanique évoquant un blocage partiel, temporaire et reproductible du coude lors de l’extension ou de la rotation.

Causes et facteurs de risque de l’instabilité du coude

La principale cause d’instabilité du coude est traumatique. Elle résulte souvent d’une chute sur la main avec le bras en extension, provoquant un stress anormal sur l’articulation. Lorsque le coude subit un valgus forcé (ouverture vers l’extérieur de l’avant-bras par rapport au bras), le ligament collatéral médial peut être lésé. La contrainte en valgus est suivie d’une rotation externe de l’avant-bras qui vient rompre le ligament collatéral latéral (ensemble de plusieurs ligaments dont le LCUL fait partie).

De plus, il n’est pas rare qu’une luxation complète ou partielle (subluxation) passe inaperçue au moment du traumatisme, notamment si elle se réduit spontanément. Or, ce type de blessure initiale, même transitoire, peut provoquer une instabilité résiduelle chronique : les ligaments ne retrouvent pas leur tension d’origine, ce qui laisse l’articulation instable à long terme, avec un risque de récidive ou de gêne fonctionnelle persistante ainsi que d’arthrose sévère à moyen long terme.

D’autre part, certains sports exposent particulièrement le coude à des contraintes mécaniques répétées. Ainsi, les disciplines sollicitant fortement le bras en valgus, avec un écartement exagéré de l’avant-bras vers l’extérieur par rapport au bras (lancer, gymnastique, baseball, tennis, padel, handball, basket, sports de combat, fitness…), favorisent les atteintes du ligament collatéral médial et/ ou du ligament collatéral latéral sous forme de micro-traumatismes répétés.

L’instabilité peut également apparaître après une chirurgie, notamment après ostéosynthèse ou arthroplastie, si les stabilisateurs capsulo-ligamentaires ont été lésés ou insuffisamment réparés.

Enfin, certaines hyperlaxités constitutionnelles ou syndromes génétiques (Marfan, Ehlers-Danlos) peuvent induire une instabilité chronique bilatérale.

Symptômes de l’instabilité du coude

Les patients rapportent une gêne fonctionnelle dans les gestes du quotidien, en particulier lors des mouvements d’extension ou de port de charge. Ils décrivent souvent une appréhension à tendre le bras complètement, parfois associée à des craquements, des ressauts ou une sensation de « décrochage ». La douleur est généralement localisée sur la face latérale ou médiale du coude, selon la structure ligamentaire atteinte (LCM ou LCUL).

Diagnostic

Examen clinique

L’examen doit toujours être comparatif, en comparant le bras atteint au bras sain, afin d’identifier des différences subtiles de mobilité ou de stabilité. Plusieurs tests spécifiques permettent de préciser le diagnostic.

Le test de pivot shift postéro-latéral et le posterolatéral rotatory drawer test sont réalisé pour tester l’instabilité postéro-latérale rotatoire. Ils sont considérés comme positifs s’ils déclenchent une laxité postérolatérale, traduisant une instabilité significative du coude.

Quant à lui, le moving milking test consiste à impliquer une contrainte en valgus sur le coude tout en ouvrant (extension) et fermant (flexion) le coude. Le test est positif lorsqu’il provoque une douleur sur le bord interne du coude. Ce test permet de mettre en évidence une instabilité en valgus causé par une rupture du ligament collatéral médial.

Outre les différentes manœuvres évoquées au-dessus, il est également indispensable d’évaluer la fonction des nerfs périphériques, en particulier le nerf ulnaire, souvent comprimé ou irrité en cas d’instabilité médiale chronique. Enfin, la recherche des épicondylites médiales et/ ou latérales, fréquemment associée(s) doit faire partie de l’évaluation fonctionnelle globale.

Examens d’imagerie

Les clichés de radiographie standards (face et profil permettent de rechercher des signes indirects d’instabilité du coude, notamment une ossification, un épanchement (accumulation anormale de liquide dans l’articulation, souvent visible sous forme d’un bombement des tissus mous), une incongruence, une dysplasie favorisant l’instabilité, ou de l’arthrose

Le scanner avec reconstruction 3D permet quant à lui d’évaluer l’état des structures osseuses et du cartilage, de repérer des fragments avulsés (arrachés par la traction excessive d’un ligament ou d’un tendon lors du traumatisme), et d’apprécier davantage la congruence articulaire.

De plus, l’IRM est capitale pour visualiser directement les ligaments lésés, en particulier en cas de rupture du LCUL ou du LCM. Elle permet aussi de dépister une inflammation de la membrane synoviale, qui tapisse l’intérieur de l’articulation (synovite) ou une lésion capsulaire associée.

Enfin, dans certains cas, un arthroscanner est utile pour apprécier l’ampleur des lésions intra-articulaires, notamment en cas d’instabilité post-traumatique complexe.

Instabilité du coude : traitement

Traitement médical

Le traitement médical est réservé aux discrètes instabilités non invalidantes, chez des patients âgés, peu actifs, ou avec des contrindications à la chirurgie. Il consiste à renforcer les muscles stabilisateurs (triceps, biceps, brachioradial, épicondyliens) et à éviter les mouvements à risque. Un programme de rééducation spécifique, guidé par un kinésithérapeute, est mis en place sur plusieurs semaines, avec renforcement isométrique (contractions musculaires sans mouvement de l’articulation, permettant de renforcer les muscles sans solliciter excessivement le coude), gain d’amplitude et travail proprioceptif.

Traitement chirurgical

En cas d’instabilité aigue, liée à une luxation ou un mouvement d’instabilité, une chirurgie est programmée au cas par cas. Chez les patients sportifs et/ ou jeunes, la chirurgie permet une stabilisation du coude et un retour aux activités physiques rapides. Pour les patients de plus de 45-50 ans sans activité sollicitant le coude, nous ne proposerons une intervention chirurgicale qu’en cas d’instabilité élevée avec un risque de récidive de luxation ou d’instabilité persistante. La chirurgie consistera à placer une ancre dans l’humérus et rattacher – grâce à un fil – les ligaments sur l’ancre.

En cas d’instabilité chronique, les lésions ligamentaires sont jugées irréparables. Nous avons alors recourt à une intervention nommée « ligamentoplastie ». Elle consiste en le remplacement ou le renforcement du ligament par une greffe de tendon. La nature exacte de l’intervention dépend du type d’instabilité, de son ancienneté et de l’état des structures associées.

Lorsque c’est le LCUL qui doit être réparé (ligamentoplastie latérale), l’abord chirurgical classique se fait par voie latérale (Kocher), via une incision de 8 à 16 cm. Le chirurgien utilise alors un greffon autologue, c’est-à-dire prélevé sur le patient lui-même. Historiquement, il s’agit du tendon du muscle palmaris longus, un muscle superficiel de l’avant-bras, présent chez la majorité des individus et dont l’absence n’a pas de conséquence fonctionnelle. Le greffon est ensuite fixé par un système de tunnels osseux forés dans l’épicondyle latéral (la proéminence osseuse sur la face externe de l’humérus distal) et dans l’ulna. Cette fixation permet de reproduire l’axe anatomique du ligament collatéral latéral ulnaire (LCLU), garantissant ainsi la restauration d’une stabilité optimale du coude en rotation postéro-latérale. Pour reconstruire le LCM (ligamentoplastie médiale), la voie d’abord est localisée sur la face interne du coude et l’incision mesure de 10 à 15 cm. Cette approche nécessite une dissection minutieuse, car le nerf ulnaire, qui innerve notamment le cinquième et le quatrième doigt, passe à proximité immédiate de la zone opérée et doit donc être soigneusement identifié et protégé.

A l’ICCP, nous avons développé de nouvelles techniques chirurgicales mini-invasives qui ont changé la façon d’opérer les ligamentoplasties du coude. Nous réalisons uniquement deux incisions de seulement 1cm pour la reconstruction LCUL et une incision de seulement 3cm pour le LCM. Nous préconisons le prélèvement d’un tendon semi-tendineux et/ ou du tendon gracilis, par une incision de 3cm sur le côté du genou. Ces tendons sont systématiquement présents et leurs caractéristiques morphologiques varient peu entre les patients. Leur prélèvement n’a aucune conséquence sur la stabilité du genou. Le greffon tendineux autologue est fixé aux os du coude par des endobouton constitué exclusivement de fil (sans métal). Cette technique mini-invasive à transformer les résultats de la ligamentoplastie avec des cicatrices de faible dimension, aucune immobilisation du coude après la chirurgie, une douleur post opératoire faible, une récupération des mobilité complètes entre 5 et 21j, ainsi qu’une reprise des activités physique entre 1.5 mois et 3 mois selon les sports.

Plus récemment nous avons proposé une reconstruction du LCUL par voie arthroscopique, qui offre un résultat identique aux techniques invasives tout en permettant un débridement intra-articulaire grâce à la caméra placée dans l’articulation.

L’instabilité du coude en vidéo