Rupture du tendon distal du biceps

Le diagnostic repose sur l’examen clinique, complété par une IRM pour préciser l’étendue et la rétraction de la lésion. Chez les patients actifs, la chirurgie constitue le traitement de référence, visant à réinsérer le tendon sur la tubérosité radiale pour restaurer la fonction, avec un meilleur pronostic en cas d’intervention dans les 2 mois.

Définition de la rupture du tendon distal du biceps

Dans la partie haute et sur la face antérieure du bras, les chefs proximaux long et court convergent pour former le biceps  Celui-ci s’insère sur une saillie osseuse de la partie proximale du radius, la tubérosité radiale, via le tendon distal, lui-même constitué de deux tendons, le long et le court.  Ce muscle et ce tendon sont responsables de la flexion du coude et de la supination de l’avant-bras.

La rupture du tendon distal du biceps correspond à sa désinsertion complète ou partielle au niveau de son attache radiale. Elle est moins fréquente que la rupture du chef long, côté épaule, et se distingue d’autre part par son retentissement fonctionnel plus important. 

La rupture est le plus souvent complète, transversale, et intéresse l’ensemble des fibres tendineuses. Elle peut être localisée au niveau de l’enthèse (zone d’insertion sur l’os) ou légèrement en amont, à la jonction musculo-tendineuse. Il existe parfois un décollement associé du périoste (membrane fibreuse très vascularisée qui recouvre la surface externe des os), ainsi qu’un hématome localisé au niveau du coude.

Causes et facteurs de risque de la rupture du tendon distal du biceps

Le mécanisme lésionnel typique est un effort excentrique brutal, lors duquel le muscle se contracte tandis que l’avant-bras est en extension forcée. Ce scénario se produit généralement lors d’une tentative pour rattraper une charge lourde ou soulever un poids excessif avec le coude semi fléchi. La majorité des patients rapportent un craquement audible, suivi d’une douleur immédiate et vive au pli du coude, avec parfois une perte de force.

Des micro-traumatismes répétés peuvent aussi engendrer une rupture du tendon distal du biceps. Enfin, une dégénérescence préexistante de ce dernier peut être impliquée, souvent asymptomatique avant l’accident.

Symptômes de la rupture du tendon distal du biceps

Le symptôme le plus spécifique est une perte d’endurance en flexion et supination. Les signes fonctionnels comprennent par ailleurs une faiblesse de la flexion et supination du coude, souvent mis en évidence lorsque le mouvement est réalisé contre résistance. 

Sur le plan physique, on observe fréquemment un hématome localisé au niveau du pli du coude et un renflement du biceps, remonté proximalement (« repli en boule » ou « signe de Popeye inversé).

Enfin, le « Hook test » (test du crochet), qui consiste à essayer de crocheter e tendon distal avec un doigt en flexion, est négatif en cas de rupture complète.

Diagnostic

Examen clinique

Le diagnostic de cette blessure est avant tout clinique. Le praticien commence par se renseigner sur les circonstances de l’accident et l’intensité de la douleur ressentie. Le test principal est le Hook test, qui consiste à venir crocheter le tendon distal du biceps avec l’index. L’impossibilité pour le chirurgien de crocheter ce tendon est en faveur d’une rupture totale du biceps. En cas de Hook test négatif, il conviendra de rechercher une douleur à la palpation de la tubérosité radiale, ou un hématome qui seront des signes indirects de rupture partielle du tendon du biceps distal.

Les autres signes diagnostiques incluent une douleur à la supination et à la pronation contre résistance ainsi qu’une ascension excessive du muscle à la contraction.

Mais, chez certains sujets, la douleur ou la masse musculaire rendent difficile l’identification des signes classiques. L’imagerie joue alors un rôle complémentaire essentiel au diagnostic.

Examens d’imagerie

L’échographie, parfois réalisée en première intention, peut permettre de visualiser l’interruption des fibres, la rétraction du moignon tendineux (déplacement vers le haut du segment de tendon rompu, sous l’effet de la traction musculaire) et l’hématome associé. Elle n’est cependant pas suffisante et doit toujours être accompagnée d’une IRM. .

L’IRM reste l’examen de référence pour confirmer la rupture complète ou partielle, mesurer la rétraction, et visualiser une éventuelle dégénérescence tendineuse (altération structurelle chronique du tendon : fibres désorganisées, moins résistantes…). Cette technique permet aussi de rechercher une atteinte associée, comme des lésions myo-tendineuses (touchant à la fois les fibres musculaires et tendineuses) ou osseuses (arrachement de l’os à l’insertion ou fracture). L’IRM permettra également de diagnostiquer des ruptures partielles de biceps pour lesquelles le Hook test est négatif.

Dans tous les cas, le bilan d’imagerie est indispensable pour confirmer la rupture du tendon du biceps distal et planifier l’intervention chirurgicale et adapter la technique au degré de rétraction.

Rupture du tendon distal du biceps : traitement

Traitement médical

La mise en place d’un traitement conservateur est exceptionnelle. Ces mesures conservatrices sont cependant parfois envisagées chez des patients âgés ou en obésité sévère, peu actifs, ou présentant des contre-indications à l’anesthésie ou à la chirurgie.

Elles reposent sur de la rééducation fonctionnelle visant à compenser les déficits par les muscles synergistes (brachial, brachio-radial, supinateur) qui participent aux mêmes mouvements que le biceps brachial.

Cependant, ce choix s’accompagne d’une diminution significative de la force et l’endurance de la flexion et supination du coude.

Aussi, chez les patients actifs, le traitement chirurgical est la règle.

Traitement chirurgical

Le traitement chirurgical vise à réinsérer le tendon sur la tubérosité radiale afin de restaurer l’anatomie et les fonctions du biceps. Il s’agit d’une intervention délicate, à réaliser idéalement dans les 6 semaines suivant le traumatisme et au maximum 2 mois plus tard, avant la rétraction irréversible du tendon.

Deux voies d’abord sont possibles. La voie antérieure unique mini-invasive (incision de 3 cm dans le pli du coude) permet un accès direct au moignon tendineux et à la tubérosité radiale. C’est la technique la plus rapide et elle autorise une récupération optimale.

Cependant, une voie à double abord est parfois pratiquée en alternative, avec une incision antérieure pour accéder au tendon et une autre postéro-latérale pour exposer la tubérosité radiale. Si cette technique permet de réinsérer le tendon à son point le plus anatomique elle est pourtant très invasive, avec des risques de lésion du muscle supinateur et d’ossification de la partie postérieure du coude.

Ensuite, quel que soit le mode d’accès choisi, plusieurs systèmes de fixation peuvent être utilisés. Les ancrages osseux sont des sutures fixées à l’os via des ancres métalliques.

Pour ma part, je privilégie le « bouton cortical » (« endobutton » en anglais) est un petit dispositif dépourvu de métal (exclusivement du fil) qui traverse la première corticale du radius (paroi externe de l’os) pour être placée à l’intérieur du radius (cavité endo médullaire). Cette technique permet d’éviter tout risque de lésion du nerf radial (occasionnant une paralysie de la main avec une chute du poignet) et offrant une fixation solide même en cas d’os fragilisé. Plus solide que les ancres, cette technique permet par ailleurs une rééducation immédiate et ne nécessite pas d’immobilisation post-opératoire. Le risque de ce dispositif est cependant qu’il vienne écraser le nerf interosseux postérieur (une branche du nerf radial) contre le radius, causant alors une paralysie du poignet avec une chute de la main.

Dans tous les cas, la précocité de l’intervention chirurgicale conditionne à la fois la technique utilisée et le pronostic fonctionnel. Sauf exception, nous réalisons une réinsertion distale directe sur endo-bouton jusqu’à la 8e semaines après la rupture du tendon. Dans les cas de ruptures anciennes de plus de 2 mois, quand le tendon est rétracté et dégénératif, la réinsertion directe du tendon n’est pas possible et associée à un risque de complication élevé. Donc nous proposons soit un traitement médical soit une greffe tendineuse (prélèvement d’un tendon (ischio-jambier) au genou du patient, ou une allogreffe de tendon d’Achille).

La rupture du biceps en vidéo