Fracture diaphysaire ou distale de l’humérus

Le diagnostic est à la fois clinique et radiologique, et le traitement repose le plus souvent sur une ostéosynthèse chirurgicale. Une mobilisation précoce suivie d’un protocole de rééducation rigoureux conditionne le pronostic fonctionnel à moyen et long terme.

Définition de la fracture diaphysaire ou distale extra-articulaire de l’humérus

L’humérus est l’os long du bras, qui s’articule en haut avec l’omoplate et en bas avec les deux os de l’avant-bras, le radius et l’ulna. Sa portion distale est la région pré-articulaire située juste au-dessus de la palette humérale.

À la différence des fractures de celle-ci, qui touchent les surfaces articulaires humérales, les fractures distales hors palette correspondent à des atteintes situées juste en amont de cette zone, au niveau de la métaphyse distale de l’humérus. Elles sont qualifiées d’extra-articulaires, mais peuvent néanmoins menacer la fonction de l’articulation du coude par perturbation de l’alignement ou compression des structures avoisinantes.

Selon le siège exact et la forme du trait, on distingue des fractures transverses (ligne de fracture horizontale perpendiculaire à l’axe de l’os traduisant un mécanisme de compression directe), obliques, spiroïdes (en forme d’hélice autour de l’os et résultant d’un mécanisme de torsion) ou comminutives (en plusieurs fragments).

Causes et facteurs de risque de la fracture diaphysaire ou distale extra-articulaire de l’humérus

Comme d’autres fractures métaphysaires, celles de l’humérus distal surviennent le plus souvent à la suite d’un traumatisme en compression axiale du coude, par chute sur le bras tendu ou choc direct.

Cependant, chez les sujets âgés, une simple chute sur le coude peut suffire, notamment en présence d’ostéoporose. Chez les jeunes, ces fractures sont généralement liées à des traumatismes à haute énergie, comme les accidents de moto, les chutes d’une hauteur importante ou encore les bras de fer.

Par ailleurs, certains antécédents peuvent fragiliser la région distale de l’humérus : chirurgie du coude, ostéosynthèse ancienne ou pose de prothèse. C’est aussi le cas des remaniements arthrosiques (liés à l’usure du cartilage) ou inflammatoires (inflammation persistante de la membrane synoviale, comme dans la polyarthrite rhumatoïde).

Enfin, une fragilité osseuse générale, comme celle due à l’ostéoporose ou observée chez les patients cortico-dépendants, est également un facteur de risque.

Symptômes de la fracture diaphysaire ou distale extra-articulaire de l’humérus

La fracture distale de l’humérus provoque une douleur intense, localisée juste au-dessus du coude. Le bras est généralement maintenu fléchi, et toute tentative de mobilisation est douloureuse. Un gonflement apparaît rapidement, accompagné d’un hématome étendu. Si le trait de fracture est déplacé, une déformation visible du bras ou une asymétrie peut être notée.

D’autre part, des signes neurologiques peuvent apparaître, notamment en cas d’atteinte du nerf radial, qui longe la face postérieure de l’humérus : hypoesthésie dorsale de la main (diminution de la sensibilité cutanée), incapacité à relever le poignet ou les doigts (« main tombante »). Enfin, les signes d’atteintes vasculaires (main froide, pâle, sans pouls palpable) doivent être recherchés systématiquement.

Diagnostic

Examen clinique

Le diagnostic repose en premier lieu sur le contexte traumatique et les signes cliniques. L’inspection note la présence d’une déformation, d’un hématome, d’un raccourcissement du bras ou d’un décalage entre bras et avant-bras. La palpation est par ailleurs douloureuse au niveau de la métaphyse humérale distale.

L’évaluation neurologique est de plus indispensable pour vérifier l’intégrité du nerf radial. Un déficit d’extension du poignet, une chute du pouce ou une perte de sensibilité dorsale de la main doivent alerter.

Enfin, l’état vasculaire est exploré par la palpation des pouls radial et cubital, et par la recherche de signes d’ischémie distale (diminution ou arrêt de l’irrigation sanguine des tissus situés en aval de la fracture et pouvant entraîner une souffrance tissulaire).

Examens d’imagerie

Des radiographies standards du coude et de l’humérus, de face et de profil, permettent en première intention d’identifier le trait de fracture, son siège, son orientation, et un éventuel déplacement.

Toutefois, en cas de fracture complexe, comminutive, ou quand des doutes existent sur une éventuelle atteinte articulaire, un scanner avec reconstruction 3D est indispensable. Il permet de visualiser précisément les fragments osseux, leur forme, leur nombre, et leur rapport avec la palette humérale. Il est essentiel pour planifier la prise en charge chirurgicale, notamment pour choisir la meilleure voie d’abord.

Fracture diaphysaire ou distale extra-articulaire de l’humérus : traitement

Traitement médical

Dans de très rares cas, notamment chez les patients très âgés, peu actifs, ou présentant des comorbidités majeures (insuffisance cardiaque, maladie pulmonaire chronique…), et en présence d’une fracture non déplacée ou stable (trait de fracture sans écartement entre les fragments, conservant un bon alignement osseux et ne risquant pas de s’aggraver spontanément), un traitement conservateur peut être envisagé lorsque la balance risque-bénéfice est favorable.

Il repose sur une immobilisation stricte du coude (plâtre ou orthèse) pendant 4 à 6 semaines, suivie d’une mobilisation douce. Ce mode de prise en charge expose cependant à un risque important de raideur articulaire et donne fréquemment des résultats fonctionnels peu satisfaisants.

Traitement chirurgical

En dehors des cas détaillés plus haut, le traitement de la fracture distale de l’humérus est toujours chirurgical.  L’objectif est de restaurer l’alignement osseux, d’assurer une fixation stable, solide et fiable, pour permettre une mobilisation immédiate et une récupération fonctionnelle optimale.

La voie d’abord est généralement postérieure, le long de l’axe du bras. Elle permet d’accéder directement à la métaphyse distale sans avoir à ouvrir l’articulation. Dans certains cas, une approche latérale ou médiale peut être nécessaire en complément, selon la forme du trait ou la position des fragments. Par ailleurs, pour les fractures extra articulaires très distales, c’est une voie trans olécranienne qui est pratiquée : l’olécrane est volontairement fracturé pour accéder à la partie distale de l’humérus. En fin d’intervention, l’ajout d’une plaque de fixation sur l’olécrane est alors nécessaire.  Enfin, à l’exception de la voie d’abord latérale, une libération et une neurolyse du nerf ulnaire sont systématiquement pratiquées.  Concernant les fractures diaphysaires les voies d’abord peuvent être Trans-tricipitale ou para-tricipitale latérale, para-tricipale médiale ou encore antérieure. Pour les fractures diaphysaires, une alternative consiste à utiliser une voie mini-invasive au sommet de l’épaule, permettant l’introduction d’un clou à l’intérieur de l’humérus pour stabiliser la fracture.

Quelle que soit la voie d’abord choisie, la réduction est effectuée sous contrôle visuel ou en utilisant une technique d’imagerie en temps réel (fluoroscopie) qui permet de vérifier l’alignement des fragments durant l’intervention.

L’ostéosynthèse utilise des plaques verrouillées préformées, pour coller à l’os et suivre parfaitement l’anatomie de l’humérus. Ces dispositifs métalliques rigides comportent des trous filetés dans lesquels les vis s’ancrent fermement. Ces plaques sont généralement posées de manière bilatérale, sur les colonnes latérale et médiale de l’humérus, les deux piliers osseux qui entourent la cavité articulaire et assurent la stabilité de l’humérus quelles que soient les contraintes exercées : antéro-postérieures (quand on fléchit le coude), rotatoires (quand on tourne le bras), et axiales (quand on pousse sur le bras). Ces plaques sont dites « anatomiques » car elles sont spécialement conçues pour épouser la forme naturelle de l’humérus.

Ce montage permet d’obtenir une fixation solide, même en présence d’un os fragilisé par l’ostéoporose, et vise à autoriser une mobilisation précoce du coude, afin de réduire le risque d’enraidissement. Une immobilisation temporaire peut toutefois être mise en place si la stabilité est jugée faible ou si la qualité osseuse est très altérée. Sauf exception, nous nous efforçons de ne pas immobiliser les patients en post-opératoire pour réduire le risque de raideur de coude.

Une autre option consiste à utiliser un clou centromédullaire. Ce clou est inséré par le sommet de l’humérus, puis glissé à l’intérieur de l’os pour maintenir la fracture depuis l’intérieur. Cette technique permet une fixation solide et mini-invasive, avec de petites incisions et une récupération souvent plus rapide. En revanche, elle n’est pas adaptée aux fractures situées très bas sur l’humérus (fracture distal extra articulaire et articulaire de l’humérus).

En cas d’atteinte du nerf radial, celui-ci est exploré, libéré de toute compression éventuelle, en le dégageant des tissus cicatriciels ou osseux. Sa récupération fonctionnelle est ensuite surveillée en post-opératoire au moyen d’ENMG mais aussi via des tests cliniques réguliers portant sur la motricité des doigts et du poignet (relever la main) et la sensibilité du dos de la main.

Dans des cas extrêmes (fracture comminutive non réductible, mauvaise qualité osseuse), la pose d’une prothèse totale de coude peut être envisagée, notamment chez les patients âgés. Cette solution permet une reprise fonctionnelle rapide, mais il s’agit d’une solution radicale qui expose à des complications propres aux prothèse de coude.

Enfin, quel qu’ait été le traitement, grâce à la fixation très solide, stable et fiable, la rééducation démarre dès le lendemain de la chirurgie. L’objectif est une récupération complète des mobilités entre 2 et 6 semaines. La consolidation osseuse est généralement obtenue entre 3 et 6 mois.

La chirurgie du coude en vidéos