Fracture de la palette humérale

Son diagnostic repose sur l’examen clinique et des clichés d’imagerie médicale. Le traitement est majoritairement chirurgical, complexe, visant à restaurer l’anatomie articulaire et à préserver la mobilité du coude.

Définition de la fracture de la palette humérale

L’extrémité distale de l’humérus (os du bras), qui fait partie de l’articulation du coude, comprend plusieurs éléments anatomiques distincts. Les condyles huméraux, au sens large, désignent les surfaces articulaires situées à ce niveau. On y distingue deux structures principales : la trochlée, en forme de poulie, qui s’articule avec l’ulna (l’un des deux os de l’avant-bras), et le capitellum (ou condyle latéral), qui s’articule avec le radius, second os de l’avant-bras. De plus, de part et d’autre de ces surfaces articulaires, se trouvent les colonnes humérales, structures osseuses verticales de soutien, qui relient la diaphyse humérale (la partie longue et centrale de l’humérus), aux surfaces articulaires situées à son extrémité. Par ailleurs, à la face postérieure de l’humérus distal, on retrouve la fosse olécranienne, une dépression osseuse qui accueille l’olécrâne (extrémité proximale de l’ulna). Tous ces éléments constituent « la palette humérale », ensemble complexe qui correspond à la portion humérale de l’articulation du coude.

Une fracture de la palette humérale concerne tout ou partie de ces éléments qui forment l’humérus distal. Elle touche systématiquement la trochlée et/ou le capitellum, et est souvent étendue aux colonnes latérale et médiale. La fosse olécranienne peut également être lésée, notamment dans les formes comminutives (plusieurs fragments osseux) complexes. Le trait de fracture peut être transverse, en T, en Y, ou plus irrégulier, selon le nombre de fragments et l’énergie du traumatisme. On distingue les fractures extra-articulaires (sans atteinte des surfaces de contact), partiellement articulaires (n’impliquant qu’une partie de l’articulation), et complètement articulaires, où toute la surface articulaire est concernée.

Causes et facteurs de risque de la fracture de la palette humérale

Comme d’autres fractures du coude, la fracture de la palette humérale résulte d’un traumatisme à haute énergie, comme une chute d’un lieu élevé, un accident de la voie publique ou un choc direct sur le coude fléchi. Chez les sujets jeunes, elle survient notamment lors de pratiques sportives qui peuvent causer des chutes ou des impacts à cinétique élevée.  Chez les personnes âgées, l’ostéoporose peut constituer un facteur de risque même en cas de traumatisme d’énergie modérée.

Symptômes de la fracture de la palette humérale

Après fracture de la palette humérale, le patient ressent une douleur intense au niveau du coude, associée à une incapacité complète à mobiliser le bras. Pour limiter la douleur, ce dernier est souvent spontanément maintenu fléchi. Un œdème se forme rapidement, tout comme un hématome, susceptible de s’étendre à l’ensemble du bras. De plus, une déformation est souvent visible en cas de déplacement osseux important. Par ailleurs, l’examen clinique, souvent limité par la douleur éprouvée, peut révéler un raccourcissement du bras, témoin d’un chevauchement des fragments, une instabilité latérale du coude, ou une crépitation, sensation de frottement osseux à la mobilisation de l’articulation.

Diagnostic

Examen clinique

Le diagnostic clinique se base sur les circonstances de l’accident et les signes évocateurs de fracture articulaire. L’inspection et la palpation montrent une déformation locale, une douleur aiguë au mouvement et un gonflement important.

Il est par ailleurs essentiel de s’assurer de l’absence de lésions nerveuses. Ainsi, une diminution de la sensibilité dans la zone dorsale de la main et du pouce (« hypoesthésie »), un déficit moteur, comme une incapacité à étendre le poignet ou les doigts, ou des fourmillements dans l’auriculaire, peuvent traduire une compression nerveuse. Le nerf ulnaire au coude et le nerf radial au-dessus du coude sont les deux principaux nerfs touchés. Les principale causes sont les fractures et / ou l’hématome qui cause une compression nerveuse.

Pour sa part, l’évaluation de l’état vasculaire repose sur la palpation des pouls, et la recherche de signes d’ischémie distale, atteinte de la circulation sanguine au niveau de la main qui peut alors être anormalement froide, pâle ou cyanosée.

Examens d’imagerie

Des radiographies standards du coude, de face et de profil, permettent d’identifier la fracture, son déplacement, et le degré d’atteinte articulaire. Toutefois, dans les fractures complexes, ces clichés ne suffisent pas à évaluer la comminution, c’est-à-dire la fragmentation de l’os, ni la configuration exacte du trait de fracture. Un scanner avec reconstruction 3D est alors indispensable : il permet une visualisation précise des fragments, de leur orientation, de l’état des deux colonnes, de la trochlée, et de la relation avec les structures voisines.

Fracture de la palette humérale : traitement

Traitement médical

Le traitement conservateur de cette fracture est exceptionnel. Il peut être envisagé chez des patients âgés, peu actifs, avec des comorbidités majeures (insuffisance cardiaque, démence, etc.), et uniquement en cas de fracture stable. Il repose sur une immobilisation prolongée du coude, (6 semaines) suivie d’une mobilisation douce. Cette stratégie expose cependant à un risque élevé d’enraidissement et ses résultats fonctionnels sont difficilement prévisibles.

Traitement chirurgical

Le traitement chirurgical est la règle. La voie d’abord est généralement postérieure, centrée sur l’axe du coude, ce qui permet une exposition large et directe des structures articulaires distales de l’humérus. Dans les cas complexes, notamment les fractures inter-condyliennes (celles qui touchent la région située entre les deux condyles), cela peut être complété par une section (« ostéotomie ») temporaire de l’olécrâne, afin d’élargir l’exposition de l’articulation. Ensuite, une fois la fracture traitée, l’olécrâne est refixé à l’aide d’un cerclage métallique ou d’une plaque vissée.

L’étape suivante est la réduction anatomique. Son objectif est de réaligner de manière aussi précise que possible les surfaces articulaires, pour préserver la fonction du coude et limiter le risque d’arthrose post-traumatique. Le chirurgien pratique alors une ostéosynthèse à l’aide de plaques pour stabiliser les deux colonnes humérales. Cela assure une fixation solide, même en cas d’os fragilisé par l’ostéoporose.

Dans certains cas bien sélectionnés, notamment en présence de fractures simples peu comminutives, une approche mini-invasive peut être envisagée. La voie d’abord est paratricipitale : cette incision permet de ne pas faire d’ostéotomie de l’olécrane puisque le chirurgien passe de part et d’autre du muscle triceps pour fixer les fractures de la colonne latérale et de la colonne médiale de l’humérus distal.

Chez les patients âgés présentant une fracture comminutive (fracture en plusieurs fragments) non reconstructible (fragments osseux trop petits ou trop nombreux pour être fixés de manière stable), le recours à une prothèse totale de coude peut être envisagée. Cette solution permet une reprise fonctionnelle plus rapide, mais elle impose des contraintes définitives, notamment une limitation du port de charges lourdes à vie.

Par ailleurs, au cours de l’intervention, le chirurgien procède à une évaluation systématique des ligaments et de la capsule qui entoure l’articulation. En effet, toute lésion des stabilisateurs internes ou externes, ou de l’enveloppe articulaire, doit être identifiée et traitée. De plus, la stabilité articulaire est testée de façon peropératoire en flexion, extension et prono-supination du coude (mouvements de rotation de l’avant-bras).

Après le traitement, en cas de doute sur la tenue du montage ou en présence d’une instabilité persistante, une immobilisation transitoire par attelle ou orthèse peut être mise en place pour sécuriser la consolidation. Toutefois, pour favoriser la récupération, il est essentiel de privilégier les montages solides et fiable, afin de permettre une mobilisation post-opératoire immédiate et le début de la kinésithérapie dès le lendemain de l’intervention.

La fracture de la palette humérale en vidéo