Terrible triade du coude

Le traitement de la terrible triade du coude est majoritairement chirurgical. Il repose sur une réparation séquentielle des structures atteintes afin de restaurer la stabilité et la mobilité de l’articulation.

Définition de la terrible triade du coude

La terrible triade du coude correspond à une triple lésion de cette articulation : luxation postéro-latérale (déplacement en arrière ou en arrière et vers l’extérieur de l’ulna et du radius par rapport à l’humérus), fracture de la tête radiale (extrémité supérieure du radius) et fracture du processus coronoïde, petite saillie osseuse située à l’extrémité proximale de l’ulna, qui sert de butée antérieure, en empêchant cet os de glisser vers l’arrière lorsqu’on fléchit ou ouvre le coude.

Il s’agit d’un traumatisme articulaire grave qui s’accompagne fréquemment d’une atteinte des ligaments latéraux, notamment du ligament collatéral latéral (LCL), celui qui stabilise la face externe du coude. Elle est qualifiée de « terrible » en raison de son mauvais pronostique fonctionnel si elle n’est pas traitée de manière optimale.

Causes et facteurs de risque de la terrible triade du coude

La terrible triade survient typiquement lors d’une chute sur la main, avec le bras semi fléchi ou en extension, et une contrainte en valgus et rotatoire sur le coude. Cela induit une contrainte mécanique importante sur la face interne de l’articulation et entraîne une luxation postérieure brutale, responsable des lésions osseuses associées, fractures de la tête radiale et du processus coronoïde.

Le risque est accru chez les sujets jeunes pratiquant des sports de contact ou d’impact, comme le rugby, la boxe, la gymnastique ou les sports de combat, en raison des chutes fréquentes et violentes. Chez les sujets âgés, l’ostéoporose peut aussi favoriser des formes complexes avec comminution, c’est-à-dire fragmentation de l’os en plusieurs morceaux.

Symptômes de la terrible triade du coude

Le tableau clinique de la terrible triade du coude est marqué par une douleur intense et une déformation manifeste de l’articulation. L’impotence fonctionnelle est de plus totale, avec un bras souvent maintenu spontanément par le patient en flexion et rapproché du corps pour soulager la douleur. Par ailleurs, un œdème et un hématome apparaissent rapidement.

D’autre part, la tête radiale fracturée peut générer une « crépitation », sensation de frottement ou de grincement lors des mouvements passifs. Par ailleurs, l’atteinte de la coronoïde contribue à la perte de congruence antérieure, autrement dit à un mauvais emboîtement entre les surfaces articulaires localisées à l’avant du coude, et expose de plus à un risque de reluxation du coude. La coronoïde joue en effet un rôle important dans la stabilité de cette articulation.

Diagnostic

Examen clinique

Le diagnostic repose sur un ensemble de signes évocateurs : traumatisme violent, douleur aiguë, déformation visible, perte de mobilité. L’examen doit être bilatéral, c’est-à-dire comparatif entre les deux coudes, pour évaluer les anomalies par rapport au côté sain. Après réduction de la luxation, la consultation doit aussi permettre d’estimer la stabilité passive de l’articulation, testée par le praticien sans participation active du patient.

Par ailleurs, ce bilan clinique doit aussi systématiquement rechercher des lésions du nerf ulnaire (neuropathie) ou vasculaires, ainsi que des atteintes cutanées (écorchures, plaies…) en cas de traumatisme à haute énergie, qui exposent notamment à un risque infectieux.

Examens d’imagerie

Les radiographies de face et de profil montrent généralement la luxation initiale, la fracture de la tête radiale (classée en trois types selon l’échelle de Mason, en fonction du déplacement observé et du nombre de fragments osseux), et celle du processus coronoïde (classification de Regan et Morrey, qui distingue les fractures selon la hauteur du fragment). D’autre part, après réduction, ces clichés permettent d’apprécier le repositionnement articulaire.

Un scanner est de plus systématiquement indiqué pour évaluer avec précision la taille et le nombre de fragments ainsi que les lésions associées. Le scanner permettra une classification plus précise de la fracture de la coronoide (classification d’O’Driscoll). Il aide aussi à planifier la chirurgie. L’IRM est rarement utile en urgence mais peut être envisagée dans un second temps, si des douleurs résiduelles persistent ou pour estimer l’intégrité des structures ligamentaires.

Terrible triade du coude : traitement

Traitement médical

Le traitement non chirurgical de la terrible triade du coude est exceptionnel. Il ne peut être envisagé que dans des cas très particuliers : fractures minimales, c’est-à-dire peu déplacées et non articulaires, stabilité parfaite après réduction testée sous anesthésie, ou encore patient très âgé ou présentant des contre-indications majeures à la chirurgie, comme une pathologie cardiaque sévère ou un état général altéré. Dans ces cas rares, une immobilisation plâtrée courte, suivie d’une rééducation précoce, peut être tentée. Toutefois, cette stratégie expose à un fort risque de récidive de luxation, de pseudarthrose, de raideur et d’instabilité chronique.

Traitement chirurgical

Le traitement chirurgical est aujourd’hui le standard pour la grande majorité des cas de terrible triade du coude. Son but est de restaurer la stabilité articulaire, de reconstruire les structures osseuses et de rétablir la stabilité par la suture des ligaments. Il repose sur une approche systématique, en une seule intervention, selon une stratégie dite « séquentielle », c’est-à-dire en réparant successivement les structures selon leur ordre de priorité biomécanique : d’abord le coronoïde, ensuite la tête radiale, puis le ligament collatéral latéral (LCL) et enfin le ligament collatéral médial (LCM).

Le Ligament collatéral latéral (LCL) ainsi que la tete radiale sont systématiquement réparés. le ligament est suturé par une ancre, et la tête radiale est réparée par des vis, et/ ou une plaque. Si la tête radiale n’est pas réparable alors cette dernière est remplacée par une prothèse de tête radiale.

En ce qui concerne le processus coronoïde, si le fragment osseux détaché est de petite taille (fracture de la pointe de la coronoïde), la stabilisation peut se faire de façon indirecte par la capsule antérieure du coude. Cela signifie que l’utilisation de vis n’est pas systématique et que la simple réparation de la capsule via une ancre est suffisante.  Nous recommandons la fixation des fractures de la pointe de la coronoïde (ou équivalent capsule antérieure) uniquement chez les patients en surpoids, ou avec un métier ou la pratique d’un sport qui contraint le coude en varus. Pour les fractures plus importantes (Regan et Morrey types II ou III), la fixation directe est systématiquement recommandée, selon les cas par des vis, une plaque, ou bien des fils trans-osseux.

Dans tous les cas, au cours de l’intervention, le chirurgien évalue la stabilité de l’articulation, en flexion, en extension et en prono-supination (mouvement de rotation de l’avant-bras pour faire pivoter la paume de la main). En cas d’instabilité persistante ou de terrible triade chez un patient actif et/ou pratiquant des sports contraignants le coude (tennis, judo, etc.) ainsi que s’il existe une neuropathie du nerf ulnaire, une réparation du ligament collatéral médial (LCM) peut s’avérer nécessaire. De manière plus anecdotique, la mise en place d’un fixateur externe, dispositif temporaire qui permet d’éviter la récidive de luxation tout en autorisant certain mouvement du coude. Toutefois nous ne recommandons ce type d’implant que dans des cas exceptionnels.

Cette approche opératoire simple et efficace, qui vise à réparer les structures pour obtenir immédiatement un coude solide et stable, permet une remobilisation immédiate et non risquée. Les patients sortent du bloc avec une attelle souple avec de la glace pour une durée de seulement une journée et débutent ensuite la kinésithérapie dès le lendemain de la chirurgie. L’objectif est d’obtenir une récupération optimale et un retour accéléré à l’autonomie fonctionnelle. Cette récupération optimisée de la mobilité articulaire permet les meilleurs résultats en termes de stabilité, d’amplitude de mouvement, et de pourcentage de retour au travail et au sport.

La terrible triade du coude en vidéo