Compression du nerf ulnaire au coude

Le diagnostic de cette pathologie est clinique, systématiquement complété par un électromyogramme (EMG) qui permet de localiser la compression et évalue l’atteinte des fibres nerveuses. Le traitement est initialement conservateur, mais la chirurgie est indiquée en cas d’échec ou de déficit moteur, afin de libérer ou transposer le nerf et de restaurer sa fonction.

Définition de la compression du nerf ulnaire au coude

Le nerf ulnaire est une branche terminale du plexus brachial, un réseau de nerfs qui prend naissance à la base du cou et qui assure la commande motrice et la sensibilité du membre supérieur. Il descend dans le bras en longeant la face interne de l’humérus, traverse la face postérieure du coude dans une dépression osseuse située entre l’épicondyle médial (proéminence osseuse située à la partie inféro-interne de l’humérus, juste au-dessus de l’articulation du coude) et l’olécrâne (« gouttière épitrochléo-olécranienne »), puis entre dans l’avant-bras en passant sous l’arcade du muscle fléchisseur ulnaire du carpe.

Le syndrome du tunnel cubital se traduit par une douleur ressentie dans cette région et dans la main, le plus souvent liée à une compression du nerf ulnaire ou parfois à son étirement répété. Cette compression chronique peut conduire à une neuropathie ulnaire, dont les manifestations vont de simples paresthésies (fourmillements, picotements ou engourdissements dans l’auriculaire et l’annuaire) à une paralysie complète des petits muscles situés à l’intérieur même de la main (muscles intrinsèques) et qui permettent les mouvements fins des doigts, comme les écarter ou les rapprocher, ou encore effectuer un mouvement précis de pince.

Causes et facteurs de risque de la compression du nerf ulnaire au coude

Les causes du syndrome du tunnel cubital sont multiples. La plus fréquente est cependant une compression mécanique du nerf ulnaire dans la gouttière épitrochléo-olécranienne, accentuée par les mouvements de flexion du coude qui tendent à étirer et comprimer le nerf contre les structures environnantes. Une hypermobilité du nerf (glissement anormal vers l’avant lors de la flexion du coude ou « subluxation antérieure ») peut également être à l’origine de micro-traumatismes répétés.

Chez certains patients, une hypertrophie musculaire (notamment du fléchisseur ulnaire du carpe), un snapping du triceps, une ossification excessive ou la présence de kystes synoviaux dans la région postéro-interne du coude peuvent aussi créer un conflit local. D’autre part, les séquelles de traumatismes (fractures de l’épitrochlée ou du col de l’ulna) et les déformations post-traumatiques en valgus (angulation anormale du coude vers l’extérieur qui modifie l’alignement normal de l’articulation) constituent également des facteurs favorisants.

Enfin, les professions ou activités impliquant un appui prolongé sur le coude ou des flexions répétées (conducteurs, cyclistes, informaticiens, artisans, ouvriers, musiciens…) exposent à un risque accru.

Symptômes de la compression du nerf ulnaire au coude

Le tableau clinique varie selon le degré de compression et l’ancienneté des lésions. Les signes précoces sont essentiellement sensitifs, avec des paresthésies dans le cinquième doigt et le quatrième, souvent majorées par les positions prolongées en flexion du coude ou la nuit.

Lorsque la compression s’accentue, des signes moteurs peuvent alors apparaître : perte de force pour la préhension fine, difficulté à écarter ou rapprocher les doigts, gestes normalement assurés par de petits muscles situés entre les os de la main appelés « interosseux », et amyotrophie progressive des muscles intrinsèques de la main, notamment de l’éminence hypothénar, région musculaire située à la base du petit doigt, sur le bord interne de la paume.

Par ailleurs, le patient compense fréquemment la faiblesse du muscle adducteur du pouce en fléchissant exagérément l’articulation de ce dernier lorsqu’il pince une feuille de papier (signe de Froment positif). De même, un signe de Wartenberg est souvent observé, ce qui signifie que l’auriculaire reste écarté du reste de la main de façon involontaire, cette position anormale étant liée à une faiblesse des muscles interosseux, normalement responsables du rapprochement des doigts.

En l’absence de traitement, l’évolution naturelle de la compression du nerf ulnaire au coude est péjorative, avec un risque d’atteinte irréversible du nerf et une perte fonctionnelle durable, c’est-à-dire une diminution définitive de la capacité à utiliser certains muscles de la main, notamment pour les gestes fins ou de préhension.

Diagnostic

Examen clinique

Le diagnostic est d’abord clinique. Il repose sur l’interrogatoire (symptômes, déclencheurs, professions à risque…) et l’examen du coude et de la main. La percussion de la gouttière épitrochléo-olécranienne (signe de Tinel) déclenche souvent une douleur ou une décharge électrique dans le territoire du nerf ulnaire.

De plus, l’évaluation neurologique est primordiale pour rechercher un déficit sensitif et/ou moteur et des signes de compensation musculaire. L’examen orthopédique doit également rechercher une instabilité du nerf à la flexion (subluxation antérieure précédemment évoquée), une déformation du coude (comme un valgus post-traumatique) susceptible d’altérer l’anatomie du tunnel cubital, ou encore une cause mécanique extrinsèque de compression (kyste, excroissance osseuse ou hypertrophie musculaire) venant comprimer le nerf de l’extérieur.

Examens d’imagerie et EMG

L’électromyogramme (EMG) est l’examen de référence. Il permet d’objectiver le ralentissement de la conduction nerveuse au niveau du coude, de localiser précisément le site de compression, et d’évaluer l’atteinte directe des fibres nerveuses elles-mêmes (les axones). Cet EMG est indispensable avant toute décision chirurgicale.

Une IRM ou une échographie dynamique peuvent aussi parfois être utiles en cas de doute diagnostique ou bien pour visualiser une cause compressive inhabituelle (masse, kyste, anomalie anatomique). Le scanner est réservé à l’exploration des séquelles osseuses post-traumatiques.

Compression du nerf ulnaire au coude : traitement

Traitement médical

Dans les formes débutantes ou modérées, sans déficit moteur, un traitement conservateur peut être proposé. Il repose sur une modification des gestes professionnels ou sportifs, l’éviction des appuis prolongés sur le coude, et le port nocturne d’une attelle maintenant l’articulation en extension.

Un traitement antalgique et anti-inflammatoire peut de plus être prescrit, associé parfois à une infiltration locale de corticoïdes. Pour sa part, la kinésithérapie est peu utile en phase initiale, sauf en prévention des rétractions (pertes d’élasticité ou de souplesse des muscles) et pour renforcer la musculature périphérique.

Cette stratégie est suivie pendant plusieurs semaines, mais son efficacité est limitée et aléatoire.

Traitement chirurgical

Le traitement chirurgical est indiqué en cas d’échec du traitement conservateur, de déficit moteur débutant, ou d’atteinte axonale confirmée à l’électromyogramme. Plusieurs techniques opératoires sont possibles, leur choix dépendant de la cause, de l’anatomie locale, et de l’état du nerf.

La libération simple du nerf consiste à sectionner les structures fibreuses comprimant le nerf au niveau de la gouttière épitrochléo-olécranienne et de l’arcade du fléchisseur ulnaire du carpe. Elle est réservée aux formes sans instabilité nerveuse ni déformation squelettique.

Dans d’autre cas, c’est une transposition antérieure (sous-cutanée, intramusculaire ou sous-musculaire) qui peut être indiquée, lorsque le nerf est instable ou que la gouttière est trop étroite. Le nerf ulnaire est alors déplacé en avant de l’épicondyle médial et repositionné dans un nouvel espace anatomique plus favorable. Cela évite les phénomènes d’étirement lors de la flexion du coude.

La voie sous-cutanée est la plus simple et la moins invasive, mais elle expose à des conflits cutanés (risque d’irritation ou de frottement du nerf sous la peau, en particulier chez les patients minces ou en cas d’activités avec appuis fréquents sur le coude). La voie intramusculaire permet un bon équilibre entre protection et tolérance. Enfin, la transposition sous-musculaire est plus lourde, mais indiquée en cas de récidive ou d’atteinte sévère. Pour nos patients, nous transposons le nerf au-dessus du tendon des épicondyliens médiaux et nous le stabilise par un lambeau graisseux qui permet de protéger le nerf tout en empêchant sa re-luxation.

En complément, pour supprimer la zone de conflit osseux, une résection partielle de l’épicondyle médiale est souvent associée à la transposition du nerf ; cette option est rarement pratiquée.

Lorsque le syndrome du tunnel cubital est pris en charge précocement, son traitement chirurgical permet généralement une récupération fonctionnelle satisfaisante et rapide limite. Il s’agit d’une chirurgie peu risquée et efficace lorsqu’elle est réalisée à stade non tardif.

La chirurgie du coude en vidéo