Le diagnostic repose sur l’examen clinique, parfois complété par des analyses d’imagerie médicale. Le traitement est d’abord conservateur, associant repos, kinésithérapie et rééducation gestuelle. En cas d’échec, une intervention chirurgicale ciblée permet de traiter les lésions tendineuses et d’obtenir de bons résultats fonctionnels.

Définition de l’épicondylite médiale

Les muscles épitrochléens sont situés sur la face avant de l’avant-bras et permettent de le faire tourner vers l’intérieur (pronation) et de plier le poignet ou les doigts. Ils prennent naissance sur l’épitrochlée. Il s’agit d’une petite proéminence osseuse située à l’extrémité inférieure de l’humérus, sur sa face médiale, côté interne du bras.

L’épicondylite médiale est une pathologie micro-traumatique d’insertion causée par une sollicitation excessive des tendons épicondyliens médiaux : elle concerne les zones où les muscles épitrochléens s’attachent à l’os, lorsque celles-ci sont soumises à de petits traumatismes répétés par sollicitation excessive ou à cause d’une mauvaise coordination musculaire.

En effet, les muscles de l’avant-bras doivent s’activer dans un ordre précis et de façon synchronisée pour exécuter correctement un mouvement, comme saisir un objet, tourner une poignée ou frapper une balle. Mais, dans certains cas, les contractions musculaires ne se produisent pas au bon moment ou dans le bon ordre. Par exemple, un muscle peut se contracter trop tôt, trop tard, ou de façon excessive par rapport aux autres. Cela entraîne un déséquilibre des forces exercées sur les tendons, ce qui augmente le stress mécanique au niveau de leur zone d’attache sur l’épitrochlée et favorise l’apparition de micro-lésions.

Histologiquement, l’épicondylite médiale n’est pas une inflammation aiguë, ce qui explique la faible efficacité des traitements anti-inflammatoires classiques dans sa prise en charge, mais une « tendinose » (dégénérescence du tendon). On observe notamment des remaniements mucoïdes (transformation des fibres tendineuses en une substance gélatineuse, impropre à la transmission des forces), une désorganisation du collagène et une néo-vascularisation anarchique (développement désordonné et douloureux de petits vaisseaux sanguins).

Causes et facteurs de risque de l’épicondylite médiale

L’épicondylite médiale est causée par des micro-traumatismes répétés en traction, c’est-à-dire des forces étirant de manière répétée le tendon au niveau de son insertion.

Les activités à risque incluent le golf, les sports de raquette ou de lancer, comme le baseball, ou la musculation. La pathologie peut aussi apparaître chez les professionnels effectuant des gestes répétés de flexion du poignet associés à des mouvements de pronation de l’avant-bras (rotation amenant la paume de la main vers le bas).

Des facteurs biomécaniques, comme un déséquilibre entre groupes musculaires, des erreurs techniques (gestes mal exécutés ou postures inadaptées), ainsi qu’un entraînement excessif, viennent par ailleurs majorer le risque.

D’autre part, le vieillissement des tissus, une mauvaise vascularisation locale ou des troubles métaboliques (diabète, dyslipidémie), peuvent également contribuer à l’apparition de l’épicondylite médiale.

Symptômes de l’épicondylite médiale

La douleur siège sur la face interne du coude, au niveau de l’épitrochlée. Le plus souvent unilatérale, elle apparaît progressivement à l’effort et persiste parfois au repos. Elle est exacerbée par les mouvements de flexion du poignet en résistance, la pronation, les efforts de préhension, et peut irradier dans l’avant-bras, parfois même jusqu’au poignet. Enfin, on note parfois une faiblesse musculaire ou une gêne pour les gestes du quotidien.

Diagnostic

Examen clinique

Le diagnostic ne retrouve ni rougeur ni gonflement. Il repose sur la palpation douloureuse de l’épitrochlée médiale et la douleur provoquée à la mise en tension des tendons épitrochléens. Le test de résistance à la flexion palmaire du poignet et des doigts est souvent positif. Il consiste à demander au patient de fléchir le poignet et les doigts contre résistance, bras tendu.

Par ailleurs, l’examen clinique doit aussi permettre d’écarter l’hypothèse d’autres pathologies, comme une névrite du nerf ulnaire (inflammation du nerf qui longe la face interne du coude), une atteinte du fléchisseur ulnaire du carpe (muscle de l’avant-bras qui intervient dans la flexion et l’inclinaison interne du poignet), une arthropathie (pathologie articulaire) du coude, ou encore une instabilité médiale, c’est-à-dire une laxité excessive de l’articulation sur son versant interne.

Examens d’imagerie

Les radiographies standards sont souvent normales, mais peuvent parfois détecter une enthésopathie (altération de l’insertion tendineuse sur l’os) ou des calcifications. Pour sa part, l’échographie révèle généralement un épaississement du tendon, des zones hypoéchogènes (zones sombres sur l’image, signe de dégénérescence), ou une hypervascularisation. Enfin, l’IRM permet de visualiser précisément les lésions tendineuses, les micro-déchirures, la désorganisation du tendon, les modifications de l’enthèse (zone où le tendon s’attache à l’os). Cet examen permet aussi de rechercher des lésions associées, au niveau des ligaments ou du nerf ulnaire notamment.

Epicondylite médiale : traitement

Traitement médical

Le traitement initial de l’épicondylite médiale est conservateur. Il inclut du repos, le port d’une attelle antalgique (pour limiter les mouvements et donc réduire la douleur), et des séances de kinésithérapie. Elles se basent notamment sur des exercices d’étirements progressifs et du renforcement excentrique (contraction du muscle pendant qu’il s’allonge, par exemple en contrôlant la descente d’une charge). Cette rééducation peut aussi concerner l’épaule, afin de renforcer les muscles de l’omoplate. D’autre part, un travail de proprioception est également nécessaire (rééducation de la perception du mouvement et de la position du membre).

Ces différentes mesures s’accompagnent d’un traitement médicamenteux à base d’antalgiques ou d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Des infiltrations de corticoïdes sont également possibles, pour une diminution efficace et rapide des douleurs, mais leur usage répété peut fragiliser le tendon et le ligament. Par ailleurs, des injections de PRP (Plasma Riche en Plaquettes) ou de corticoïdes sont parfois utilisées pour stimuler la régénération, mais un rebond douloureux au 14e jour est parfois constaté.

Enfin, une réadaptation gestuelle est essentielle, avec correction des erreurs techniques (mouvements mal réalisés) et adaptation des postures.

Traitement chirurgical

Lorsque les douleurs persistent malgré un traitement médical bien conduit, une prise en charge chirurgicale peut être envisagée. Elle s’adresse aux formes résistantes, très invalidantes ou évoluant vers une rupture partielle du tendon épitrochléen.

Classiquement, une incision longitudinale de 4 à 6 cm est pratiquée mais la technique mini-invasive permet de réduire sa taille à moins de 3 cm. Dans les deux cas, elle permet d’accéder à l’aponévrose antérieure, qui est incisée dans l’axe du tendon commun des fléchisseurs. Le chirurgien décolle ensuite les plans musculaires superficiels, isole le tendon pathologique, puis procède à une ténotomie des tendons épicondyliens médiaux.

Pour cela, il retire les tissus fibreux dégénératifs, les zones nécrotiques, les calcifications, et élimine toute néo-vascularisation anarchique. L’enthèse (zone d’insertion tendineuse sur l’os) est ensuite régularisée (ténotomie), en utilisant un bistouri automatique, de façon à créer un lit osseux propre, pour favoriser la cicatrisation tendineuse.

Un soin particulier est porté au nerf ulnaire, situé juste en arrière de l’épitrochlée, qui est systématiquement repéré, isolé et protégé durant toute la procédure. Si une souffrance neurologique est associée (douleur, paresthésies), une neurolyse du nerf ulnaire peut être réalisée. Ce geste consiste à libérer le nerf ulnaire de sa compression. Si le nerf ulnaire est instable après libération, ce nerf est déplacé en avant des tendons épicondyliens médiaux que l’on vient de décrocher afin de limiter les frottements et les étirements pathologiques.

La fermeture se fait ensuite plan par plan, après un lavage soigneux de la zone opérée à l’aide de sérum physiologique, afin d’éliminer les débris, les caillots sanguins, et de limiter le risque d’infection.

Les résultats sont généralement bons, avec un taux de satisfaction supérieur à 85 % et une reprise des activités sportives et professionnelles possible après 2 à 4 mois.

Le golfer’s elbow en vidéo